Vaccination & maladies rhumatismales

1.1. La fin de l'hésitation vaccinale en rhumatologie

Pendant des décennies, la pratique courante en matière de vaccination des patients atteints de maladies rhumatismales inflammatoires auto-immunes (AIIRD) a été marquée par l'hésitation. Craignant qu'un vaccin ne déclenche une poussée de la maladie ou qu'une inflammation active n'affaiblisse la réponse immunitaire, les cliniciens reportaient systématiquement la vaccination jusqu'à ce que le patient atteigne une rémission complète.

Ce paradigme est officiellement révolu, selon les experts présents au congrès annuel 2026 de l'EULAR (European League Against Rheumatism) à Londres.

« La protection l'emporte largement sur les risques hypothétiques de poussée », a déclaré le Dr Pedro Machado, professeur de rhumatologie à l'University College London (UCL, Londres, Angleterre). « Par le passé, le fait d'attendre la rémission de la maladie entraînait une couverture vaccinale sous-optimale et une charge infectieuse élevée, pourtant évitable. Aujourd'hui, la prévention des infections est un élément central des soins rhumatologiques modernes, au même titre que le contrôle de l'inflammation. »

2.1. Vaccins inactivés : sécurité établie

Les vaccins non vivants — virus inactivés, sous-unités protéiques, ARNm — présentent un excellent profil de sécurité. Selon l'EULAR 2026, ils peuvent être administrés en toute sécurité à n'importe quel moment : au diagnostic, lors de l'induction du traitement ou tout au long du traitement d'entretien, indépendamment de l'utilisation concomitante de glucocorticoïdes ou de DMARD (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs).

2.2. Vaccins vivants atténués : prudence maintenue

Les vaccins à virus vivants atténués (BCG, fièvre jaune, ROR, varicelle/zona vivant, rotavirus oral, poliomyélite orale) restent strictement contre-indiqués en cas d'immunosuppression active. La règle EULAR 2026 : 4 semaines minimum avant le début de tout traitement immunosuppresseur, afin de garantir la sécurité et une élimination virale adéquate.

3.1. Méthotrexate (MTX) : une pause de 2 semaines optimise la séroconversion

Le MTX est connu pour entraîner une atténuation modérée des réponses vaccinales. L'interruption du MTX pendant 1 à 2 semaines immédiatement après la vaccination augmente significativement les taux de séroconversion, comme l'ont montré plusieurs essais cliniques évaluant les vaccins contre la grippe, le SARS-CoV-2 et le pneumocoque (Park et al. 2018, Annals of the Rheumatic Diseases). Bien que ces données s'appuient sur des marqueurs d'immunogénicité, le risque de poussée lié à l'interruption est transitoire et cliniquement gérable.

3.2. Inhibiteurs de JAK et abatacept : atténuation significative

Les inhibiteurs de JAK (JAKi) et l'abatacept (CTLA4-Ig) atténuent considérablement les réponses humorales, en particulier celles dirigées contre le vaccin recombinant contre le zona (RZV, Shingrix). Étant donné que les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou de lupus (LED) présentent un risque 1,5 à 2 fois plus élevé de zona — risque qui augmente dès le début d'un traitement par JAKi — la vaccination RZV doit idéalement être achevée avant le début du traitement.

3.3. Rituximab : abandonner l'intervalle fixe de 6 mois

La pratique consistant à vacciner 6 mois après une perfusion de rituximab est fondamentalement erronée, a expliqué le Dr Machado. La déplétion des lymphocytes B affaiblit considérablement les réponses humorales. Le moment optimal de vaccination devrait être déterminé par la cinétique biologique mesurée de la repopulation des lymphocytes B (CD19+/CD20+). En l'absence de suivi accessible du nombre de cellules, la meilleure alternative : vacciner immédiatement avant la prochaine dose d'entretien prévue pour le patient.

4.1. Transfert placentaire des IgG1 issues des biologiques

En raison du transfert placentaire actif des IgG1 maternelles issues de produits biologiques en fin de grossesse (2ᵉ et 3ᵉ trimestres), les nourrissons nés de mères sous anti-TNF, rituximab ou autres biologiques présentent des concentrations détectables de ces médicaments à la naissance. Conséquence directe : les vaccins vivants (BCG, rotavirus oral) ne sont pas sûrs au cours des 6 premiers mois de vie. Le BCG, la vaccination anti-rotavirus (sauf données rassurantes récentes) et le ROR doivent être reportés.

4.2. L'exception certolizumab

Le certolizumab pegol fait exception : dépourvu de fragment Fc, il ne traverse pas le placenta. Les nourrissons exposés in utero au certolizumab peuvent recevoir les vaccins vivants selon le calendrier standard, sans restriction. Une méta-analyse récente (2025) suggère également la sécurité du vaccin oral contre le rotavirus chez les nourrissons exposés aux anti-TNF classiques, bien que les données restent limitées.

4.3. Le bouclier familial

Pour les patients présentant une immunodéficience sévère, l'EULAR 2026 recommande de constituer un « bouclier familial » : toutes les personnes immunocompétentes en contact avec le patient dans son entourage immédiat doivent être à jour dans leurs vaccinations. Exceptions critiques :

• Le vaccin oral vivant contre la poliomyélite reste strictement contre-indiqué pour les contacts familiaux (risque d'excrétion virale et de poliomyélite vaccinale).
• Les personnes immunodéprimées doivent éviter de manipuler les couches des nourrissons ayant reçu le vaccin oral contre le rotavirus pendant les 4 semaines suivant la vaccination.

5.1. Les 4 piliers

Les nouvelles recommandations EULAR, présentées par la Dre Ori Elkayam (chef du service de rhumatologie, Centre médical Sourasky de Tel-Aviv, Israël), déplacent l'axe clinique de l'activité de la maladie vers la cinétique biologique précise des traitements. Quatre principes fondamentaux :

1. Prise de décision partagée : les stratégies vaccinales doivent être personnalisées et élaborées en collaboration entre l'équipe de rhumatologie, le médecin généraliste et le patient.
2. Contrôles annuels obligatoires : une évaluation formelle du statut vaccinal doit être effectuée et consignée au moins une fois par an par l'équipe de rhumatologie.
3. Priorité au moment d'administration : idéalement, les vaccins sont administrés avant le début du traitement immunosuppresseur. Il ne faut jamais reporter les vaccins non vivants par crainte d'une poussée ou d'une inflammation active.
4. Le bouclier familial : les membres de la famille proche et les contacts étroits doivent être entièrement vaccinés, en respectant strictement les restrictions relatives aux vaccins vivants.

6.1. Grippe : annuelle, haute dose si anti-CD20

La vaccination antigrippale annuelle est fortement recommandée pour tous les patients AIIRD. Les cliniciens doivent envisager des formulations à forte dose ou adjuvantées chez les patients sous traitements anti-CD20 (rituximab) ou sous glucocorticoïdes à forte dose, afin de compenser l'affaiblissement de la réponse immunitaire. L'étude de Park et al. (2018, Annals of the Rheumatic Diseases) a démontré que la pause de 2 semaines de MTX après la vaccination antigrippale améliore la séroconversion de 20 à 30 %.

6.2. Pneumocoque : schéma séquentiel pour tous

Le vaccin antipneumococcique est indiqué chez tous les patients adultes AIIRD. Les recommandations EULAR 2026 préconisent un schéma séquentiel : vaccin conjugué (PCV15 ou PCV20) suivi du vaccin polysaccharidique (PPSV23) 8 semaines plus tard, ou un schéma exclusivement conjugué selon la disponibilité régionale. Ce schéma maximise la réponse immunitaire chez les patients sous immunosuppresseurs.

7.1. COVID-19 : rappels saisonniers

La vaccination saisonnière continue ou les doses de rappel doivent être administrées conformément aux protocoles nationaux pour les cohortes à haut risque. Les patients AIIRD font partie intégrante de ces cohortes prioritaires dans la quasi-totalité des pays européens.

7.2. Zona (RZV) : la grande nouveauté EULAR 2026

Le vaccin recombinant inactivé contre le zona (RZV, Shingrix) est désormais fortement recommandé pour tous les patients AIIRD âgés de 50 ans ou plus. Nouveauté majeure : l'EULAR 2026 recommande d'envisager systématiquement le RZV chez les patients à haut risque âgés de 18 à 49 ans, en particulier ceux qui débutent un traitement par inhibiteurs de JAK ou par DMARD biologiques à large spectre.

8.1. HPV : accent particulier sur le lupus

Le vaccin contre le virus du papillome humain (VPH/HPV) est recommandé pour toutes les patientes AIIRD jusqu'à 26 ans. Dans le cadre d'une prise de décision partagée, il peut être proposé jusqu'à 45 ans. L'accent est mis sur les patientes atteintes de lupus érythémateux disséminé (LED) en raison de leur risque accru de dysplasie cervicale et de cancer du col de l'utérus (risque 1,5 à 3 fois supérieur à la population générale selon les études de Mok 2013, Arthritis & Rheumatology, et de Feldman 2016, Lupus Science & Medicine).

8.2. Hépatite B : dépistage obligatoire avant biomédicament

Un dépistage sérologique VHB (Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs) est obligatoire avant d'instaurer un traitement par produits biologiques ou DMARD synthétiques ciblés. Les patients non immunisés (anti-HBs < 10 mUI/mL) doivent être vaccinés avant le début du traitement. Une vérification de la sérologie post-vaccinale est indispensable ; si les titres protecteurs chutent en dessous de 10 mUI/mL, une série de rappels est nécessaire. La réactivation du VHB sous rituximab est un risque bien documenté (Loomba 2016, Hepatology).

9.1. Vaccins de voyage inactivés : feu vert

Les vaccins de voyage inactivés — hépatite A, fièvre typhoïde injectable (Vi), méningocoque conjugué, encéphalite japonaise, rage — sont tout à fait sûrs chez les patients AIIRD, quel que soit le traitement immunosuppresseur en cours. Ils peuvent être administrés selon le calendrier standard du voyageur, avec une attention particulière au délai nécessaire pour une protection optimale avant le départ.

9.2. Vaccins de voyage vivants : restriction stricte

Les vaccins de voyage à virus vivants — fièvre jaune (obligatoire pour de nombreux pays d'Afrique et d'Amérique du Sud), typhoïde orale (Ty21a) — restent généralement contre-indiqués en cas d'immunosuppression active. Une exception peut être envisagée si le patient répond à des critères stricts de traitement à faible dose ET est confronté à une exposition endémique inévitable. Cette décision relève d'un centre expert et doit être documentée.

10.1. Tableau synthétique des modulations recommandées

10.2. Résumé des directives clés

• Suspension du MTX : interrompre 2 semaines après vaccination grippe/pneumocoque pour optimiser la séroconversion, si le risque de poussée est cliniquement gérable.
• Déplétion B (rituximab) : vaccins inactivés ≥ 6 mois après la dernière perfusion et, idéalement, 4 semaines avant la dose suivante.
• Marge de sécurité vaccins vivants : tous les vaccins vivants doivent être administrés ≥ 4 semaines avant le début d'un biomédicament ou DMARD synthétique ciblé.
• Nourrisson exposé in utero : pas de vaccins vivants (BCG, rotavirus) pendant 6 mois après la naissance (sauf certolizumab pegol).
• Contrôle annuel : intégrer le statut vaccinal dans les listes de contrôle clinique, au même titre que le DAS28 ou le SLEDAI.

10.3. Mise en œuvre clinique

La Dre Anja Strangfeld, professeure d'épidémiologie au Centre allemand de recherche en rhumatologie de Berlin (DRFZ), a souligné que le principal obstacle à une couverture vaccinale élevée n'est pas la réticence des patients mais l'omission dans les processus cliniques quotidiens. Le Dr Machado a ajouté : « Les contrôles de vaccination doivent être intégrés de manière systématique dans les lettres d'orientation et les listes de contrôle cliniques, exactement comme l'évaluation de l'activité de la maladie. Si nous ne les vérifions pas explicitement au moment du diagnostic, nous manquons souvent le moment propice pour agir. »